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“병원비는 10만 원 나왔는데, 보험금은 왜 5만 원만 주죠?”
실손보험은 사용한 만큼 돌려받는 ‘의료실비 보장형’ 보험이지만,
모든 금액이 100% 지급되는 건 아닙니다.
이때 적용되는 것이 바로 ‘자기부담금’입니다.
많은 분들이 실손보험 청구 후
"예상보다 적게 들어왔다", "생각보다 많이 빠졌다" 하시는 이유도
이 자기부담금 계산 원리를 잘 몰라서 생기는 문제입니다.
오늘은 보험 초보자도 이해할 수 있도록
실손보험 자기부담금 계산법을 예시와 함께 알려드릴게요.
✅ 실손보험 자기부담금이란?
자기부담금은 실손보험에서 보험금 지급 시 내가 부담해야 하는 금액을 뜻합니다.
쉽게 말해, 병원비 전액을 보험사가 주는 게 아니라, 일정 부분은 내가 내야 한다는 뜻이죠.
☑️자기부담금의 구성
| 항목 | 설명 |
| 정률 부담금 | 전체 병원비의 일정 비율 (통상 10~20%) |
| 정액 부담금 | 정률 외에 고정 금액 (통상 외래 1~2만 원, 약국 8천 원 등) |
| 적용 대상 | 통원, 약제비, 비급여 진료 등 세부항목별로 다름 |
✅ 실손보험 자기부담금 계산 공식
청구 가능한 금액 = (총 병원비 × 정률 보장 비율) - 정액 자기부담금
✔ 예시 ①
🔸병원비 총액: 50,000원
🔸정률 부담: 20% → 보험사 보장 80%
🔸정액 부담: 외래 1만 원
☑️ 계산
50,000원 × 80% = 40,000원
→ 여기서 1만 원 차감 = 실제 수령 보험금: 30,000원
✔ 예시 ②
🔸병원비: 100,000원
🔸정률 부담: 10%
🔸정액 부담: 없음 (입원의 경우)
☑️ 계산
100,000원 × 90% = 90,000원 지급
→ 입원의 경우 정액 부담금이 없거나 낮기 때문에 상대적으로 환급률이 높음
✔ 예시 ③
🔸약국 비용: 30,000원
🔸정률 부담: 20%
🔸정액 부담: 8,000원
☑️ 계산
30,000원 × 80% = 24,000원
→ 24,000원 - 8,000원 = 16,000원 수령
✅ 실손보험 세대별 자기부담금 비교
| 실손 세대 | 가입 시기 | 자기부담금 | 구조특징 |
| 1세대 (2009 이전) |
무제한 보장 | 없음 또는 최소 | 요즘은 가입 불가, 해지 시 복구 안 됨 |
| 2세대 (2009~2017) |
표준화 실손 | 10~20% | 가장 대중적인 버전 |
| 3세대 (2018~2020) |
신표준 실손 | 최대 20% | 보험료 상승 억제 목적 |
| 4세대 (2021 이후) |
최신 실손 | 최대 30% (비급여 별도) | 비급여 분리, 자기부담금 높음 |
✅ 자기부담금 높은 실손, 이럴 때는 리모델링 고려
✔ 최근 병원비 지출이 많은 경우
✔ 3~4세대 실손인데 실제 혜택 체감이 적은 경우
✔ 가족 중 자녀/배우자의 보장 수준도 점검하고 싶은 경우
→ 보험사 리모델링 또는 전환 상품 비교 시
자기부담금 구조가 어떻게 바뀌는지 꼭 체크하세요!
✅ 자주 묻는 질문 (FAQ)
Q. 자기부담금이 0원인 실손보험도 있나요?
🅰️ 과거 1세대 실손 일부가 가능했지만,
지금은 거의 모두 정률 + 정액 구조로 운영됩니다.
Q. 병원비가 얼마 이상이어야 청구하는 게 유리한가요?
🅰️ 자기부담금 합계 이상일 경우 청구 추천
→ 보통 통원 2~3만 원, 약국 1만 원 이상일 때부터 수령 금액이 발생합니다.
Q. 한 해에 자기부담금 한도가 정해져 있나요?
🅰️ 아니요. 1건 청구마다 적용되며, 연간 누적 한도는 없습니다.
✅ 마무리 요약
실손보험 보험금, 왜 생각보다 적게 들어오는지 궁금하셨다면
이제는 자기부담금 계산법을 이해하셔야 합니다.
✔ 자기부담금은 ‘정률 + 정액’으로 구성
✔ 실제 수령 금액은 병원비에서 계산식으로 도출
✔ 세대별 조건 다르므로 보장내역 점검 필수
✔ 청구 전 계산해보면 낭비 없이 청구 가능!
“실손보험은 ‘어떻게 청구하느냐’보다
‘얼마를 받을 수 있느냐’를 먼저 계산해봐야 합니다.
계산법만 알면, 병원비 부담도 줄고 청구도 훨씬 똑똑해집니다!”
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